INSTRUKCJA DO FORMULARZA A.

INSTRUKCJA DO FORMULARZA A. Nazwa formularza: karta choroby. Cel karty: prowadzenie historii choroby i zbieranie danych statystycznych co do każdego chorego, zarejestrowanego w poradni przeciwgruźliczej. Kiedy, kto i w jaki sposób wypełnia kartę. Kartę zakłada się przy pierwszym zgłoszeniu do poradni korzystającego z pomocy poradni. 1. Dane personalne i społeczne wypełnia rejestrator(ka) wpisując w rubrykach 1, 2, 3 i odpowiedzi na podstawie zebranych informacji bezpośrednio od chorego lub też z przedstawionych dokumentów. W rubrykach 3 i 4 odpowiedzi należy wpisać w formie symbolu (dla określenia grupy społecznej – duża litera alfabetu). W razie wpisania symbolu F (gospodarz, rolnik … ) należy wpisać dochodowość w tysiącach złotych. Odpowiedzi należy formułować ściśle według wykazów podanych w samym formularzu. Przykładowe odpowiedzi: rubryka 1 rubryka 2 – bierny zawodowo rubryka 3 – ,,1 (dochodowość w tysiącach złotych) rubryka 4 – ,,1 2. Data porady, miejsce jej udzielenia i kolejność wypisuje pielęgniarka. Za poradę należy uważać badanie lekarskie (karta choroby dział C – rubryki 1, 2, 3 i 4). 3. Dane dotyczące przebiegu i objawów choroby, wyników badań pomocniczych, rozpoznania, leczenia, leków i świadczeń, niezdolności do pracy i zmiany zatrudnienia wpisuje lekarz i opatruje swoim podpisem. W dziale B Odczyny tuberkulinowe należy wpisać ostatni wynik odczynu tuberkulinowego wykonanego z reguły u dzieci celem ustalenia przebytego zakażenia gruźliczego lub alergii poszczepiennej, u dorosłych jedynie w przypadkach koniecznych, np. wyłączenia ziarnicy łagodnej. Rodzaj odczynu tuberkulinowego należy oznaczyć literą P (Pirquet/Mo MoroMx/Mantoux), (-) lub (+). W rubryce szczepienia przeciwgruźliczego wpisuje się daty szczepień według legitymacji szczepień z podaniem metody doustne, doskórne; jeżeli badany nie był jeszcze szczepiony należy wpisać nieszczepiony. W dziale B II Wywiady należy podać: 1. Dane rodzinne (stan zdrowia lub przyczynę zgonu ojca, matki, małżonka, rodzeństwa, dzieci, zaznaczyć mieszkających wspólnie). 2. Dane o przebytych chorobach, badaniach, nałogach (alkoholizm), o periodach, ciąży, porodach i poronieniach. U dzieci: czy donoszone czy karmione piersią. 3. Od jak dawna badany choruje. Czy gorączkuje. Czy kaszle. Czy odpluwa. Czy miał krwioplucie. Czy wychudł. Czy poci się. Czy ma duszność. Czy ma bóle w klatce piersiowej. Czy ma apetyt. Jakie samopoczucie. Zdolność do pracy. Czy, gdzie i jak długo leczył się poprzednio. W dziale B III Badania ogólne należy wpisywać wyniki badania w następującym porządku; budowa i rozwój ogólny; odżywienie, rozwój mięśni, skóra, błony śluzowe, węzły chłonne, uzębienie, gardło, krtań, oczy, uszy, stan układu krążenia. Dla uproszczenia należy wpisywać jedynie odchylenia od normy, stwierdzone w zakresie poszczególnych narządów. W tej rubryce należy też wpisać pierwsze badanie pomocnicze, np. badanie moczu, kału, składu morfologicznego krwi, pierwszego badania plwociny na prątki gruźlicze metodą bezpośredniego oglądania rozmazu plwociny (opłuczyn żołądka, bakterioskopii) oraz pierwszego badania odczynu opadania krwinek (odczynu Biernackiego). Wyniki dalszych badań plwociny na prątki gruźlicy metodą bakterioskopii i odczynu Biernackiego należy podawać w dziale C karty choroby rubryki. 6 i 7. Ewentualne wyniki badań na prątki metodą hodowli lub biologiczną należy podawać w dziale C rubr. 8 przebieg choroby. W dziale B w badanie klatki piersiowej (fizyczne) należy podać wyniki badania fizycznego klatki piersiowej graficznie i opisowe to samo odnosi się badania radiologicznego. W dziale B w rozpoznanie – należy podawać rozpoznanie według obowiązującego mianownictwa i według klasyfikacji szczegółowej gruźlicy podanej w Instrukcji o prowadzeniu sprawozdawczości poradni przeciwgruźliczych. P. G. plus (prątki gruźlicy znaleziono) należy podawać jedynie wtenczas, jeżeli zostały znalezione prątki gruźlicy metodą bakterioskopii bezpośredniej rozmazu plwociny lub innymi metodami. Po rozpoznaniu należy podać grupę, do której został zaliczony badany zależnie od stanu procesu gruźliczego. Opis jest podany w szczegółowej klasyfikacji gruźlicy. W dziale C w rubrykach 1, 2, 3 i 4 należy wpisywać, zależnie od tego, czy porada została udzielona w poradni, czy w domu, datę i kolejność udzielonej porady. Kolejność pierwsza porady oznacza poradę, w czasie której ustalono rozpoznanie lub zmianę rozpoznania połączoną ze zmianą numeru obowiązującego mianownictwa. Kolejność następna (n) oznacza pozostałe porady. Jak z powyższego wynika, porady oznaczone kolejnością pierwszą mogą być udzielane kilkakrotnie tej samej osobie. W rubrykach 5, 6 i 7 należy wpisywać aktualną ogólną ciepłotę ciała, obecność prątków gruźliczych w plwocinie, oznaczając wynik dodatni plus, wynik ujemny minus, oraz odczyn Biernackiego oznaczając w liczniku wielkość opadania krwinek po godzinie, w mianowniku po dwóch godzinach. W rubryce 8 przebieg choroby należy odnotować wszystkie zmiany stanu ogólnego i stanu płuc, które zaszły od poprzedniego badania oraz zmianę rozpoznania. W rubryce 9 należy :wpisywać nowy numer mianownictwa postaci chorobowych, zależnie od zmiany rozpoznania, oraz nowy numer szczegółowej klasyfikacji – gruźlicy, zależny od zmiany rozpoznania. W rubryce 10 należy wpisywać zlecenia lekarskie, dopełnienia odmy oraz skierowania do zakładów leczenia zamkniętego z odnotowaniem daty rozpoczęcia leczenia i, inne. W rubryce 11 należy wpisywać daty niezdolności do pracy (od – do). W razie wypisania korzystającego z poradni karta z koperty zbiorowej przekazywana jest do kartoteki biernej lub archiwum zgodnie z ogólnymi przepisami. Wypisanie chorego następuje w razie ukończenia kuracji, zgonu lub wyprowadzenia się poza teren działania poradni. W razie ponownego zgłoszenia się korzystającego z poradni kartę prowadzi się w dalszym ciągu po przeniesieniu z kartoteki biernej do czynnej. [hasła pokrewne: przegladarka skierowań na leczenie uzdrowiskowe, trening umiejętności społecznych, zakład opiekuńczo leczniczy ]

Tags: , ,

Comments are closed.

Powiązane tematy z artykułem: przegladarka skierowań na leczenie uzdrowiskowe trening umiejętności społecznych zakład opiekuńczo leczniczy